Директору Фонда помощи больным детям, инвалидам и нуждающимся людям  «Чистая жизнь»  Смирновой К.Е

от	
(Ф.И.О.)
Паспорт серия	
код подразделения	
зарегистрированного по адресу:
Тел.
Гос. пенс, страх, свид-во ИНН
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказать 
(какая помощь необходима)
в связи с 
Не возражаю против использования в СМИ, включая Интернет, всех переданных мной документов, медицинских выписок и фотографий.
Дата:	Подпись: